王东 北大医院 永清微创 几乎每一次,在我的门诊中,都会有不止一个胆石症或胆囊息肉患者会提出相似的问题,“我能不能做保胆手术”,“为什么大医院都不做保胆手术啊”,“胆囊切了会不会对身体健康不利啊”,
在谈这个话题之前,让我们先来看这样一个病例,七十岁的王先生退休之前是社区医院全科医生,既往有过肺结核病史,因为咳嗽发现痰中带血丝在外院拍摄了一个胸部CT,发现了右上肺的直径2cm的结节,王先生自己也是医生,拿片子时自己先看,说这个是个良性病变,结节是存在钙化的,肺部钙化病变是良性的一个特征。 结果果真如此么?王先生来到我们医院就诊,经过我们仔细阅片,还是建议手术切除,最终的病理是肺癌。那么王先生说得到底有没有道理呢?肺部病变存在钙化是良性病变的说法有没有理论依据呢?今晚我们一起谈谈这个问题。 在胸部CT所可以观察到的形态学特征中,肺部病变钙化确实是良性结节的一个特征,但绝对不是一个判定良恶性的绝对特征,据统计,10%的肺癌和30%的肺类癌都含有钙化的成分。所以,要对肺部结节的钙化形态要细细的判读,一般来说,良性钙化的特点是弥漫性分布的钙化或者是整个结节近乎完全钙化,分层或者中央巢样分布的钙化,这样的结节常为陈旧性肉芽肿病变的结果,大多数是因为结核所致。还有的钙化灶虽然比较粗大分散,就像“爆米花”一样的形态,里面可以含有脂肪或者不含有脂肪,这类病变大多是错构瘤,也是肺部的一种良性肿瘤。而肺癌结节的钙化是斑点状的,形态不规则的或者是无定形的钙化,也就是会看到钙化部位旁边还有肿瘤性的实性成分。 所以,有钙化的结节还真有可能是肺癌。所以,对于有钙化肺结节,朋友们也不要掉以轻心,要找专业的医生就诊阅片。 本文系刘懿医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
各位患友你们好,看病,医学上讲三分靠治,七分靠养,离开医院后病情变化的及时反馈追踪,有助于医生根据不同情况及时调整用药或者治疗方案,考虑到有些情况治疗周期比较长,治疗连贯性要求也高,为了更好的随访照顾和帮助到各位,大家有问题,可以在留言的界面直接点击“家庭医生”进行咨询,这个端口咨询次数不会限制,沟通起来更方便,也帮大家节省费用,我会尽量抽时间给大家指导,但是因为白天工作很忙,时间精力也很有限,如果回复不及时,也请各位多多体谅! 使用家庭医生的步骤:微信搜索 “好大夫”公众号---点击“我的医生”--点开”家庭医生“就可以了 ,不会使用的患者可以按照这个步骤操作,希望能帮到大家,紧急问题还是要去医院就诊,祝大家生活愉快!
现今因为学习、生活、工作等各方面的压力,好多人肠胃都不好。特别是那些经常光顾着学习或者经常加班熬夜以及需要经常参加各种酒宴的人尤其严重。俗话说身体就是革命的本钱,肠胃好才能吃嘛嘛香、干嘛嘛顺心!下面介
患者:XXX,男,72岁。患有心力衰竭和糖尿病,正在服用的药物有:地高辛片,格列吡嗪缓释胶囊。患者1天前受凉后出现发热、头痛等不适症状,自购布洛芬缓释胶囊口服,一次一粒(300mg),一日2次。万万没
互联网时代,信息流动极快极多,医生工作繁忙,很多时候下了班已经精疲力竭,累得饭也吃不下的时候也不是少数,更不用提学习了。如何在这么有限的精力下,这么短促的时间里,获得最有效的信息,保持提升自己不间断? 读书不如读文献 上学的时候,听过一个说法:读书不如读文献。至今觉得有道理。当然,这里的读,指的是对自己专业文献的精读,而不是指如何获取文献。 经典教材的新版本从编著到成书也许需要几年,而杂志基本上能及时更新最新半年的临床科研进展,所以说,养成阅读文献的习惯,对更新医生的知识体系,是很重要的。 和老一辈的医生相比,年轻的医生太幸福了。当老一辈回忆当年在图书馆,利用馆藏的文献或者馆间互助等方式获取文献相比,我们只要电脑点击或者手机输入标题,各种 App 和网站就会帮你下载到你所需的文献。然而,也可能是下载文献越来越容易,沉下心来看文献的年轻人却越来越少。 但不管怎么说,好的文献还是值得一看的。 1经典的四大医学杂志 别去查!现在就回答,你知道经典四大医学杂志指的是哪四大吗? 答案是……NEJM、The Lancet、JAMA、BMJ。好的,如果到现在还不知道这说的是哪四本,那你得检讨了。 这「四大」,有最新、最具有震撼力的临床试验报告,医学科研进展,医学病例挑战等……是所有医学生入学后就应该了解的,并且伴着在医学院的岁月慢慢熟知的。 非看不可: 对于有志于普外的医学生和低年级医生来说,两本非看不可的杂志就是 NEJM 和 The Lancet。 新英格兰杂志 柳叶刀 这两本杂志更新快(周刊),专业性强,在最新出炉的全球杂志影响因子排名上,也占据了第二,第四名。最适合新手看的就是各类的病例挑战及分析(images in clinical medicine, clinical picture 等)。 最适合细读: Lancet 的 Seminar(研讨会)系列适合细读,它基本上是以一种疾病作为一期的主题来进行讨论的。比如最近很火的 ZIKA 病毒,它清晰明了地向读者展示了病因,转归,治疗方法,比教科书新和全,又比教科书更图文并茂。 病例讨论式: 如果你热爱的是类似全院讨论的形式,一定不能错过 NEJM 的经典栏目,CASE RECORDS OF THE MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL(麻省总医院病例报道)。 这个栏目以一个病人从入院到治愈出院的整体过程进行分析,洋洋洒洒好几页,里面充满了各个「大牛」以及各个科室的思维分析冲撞。 这种病例报道极难,然而看完一篇之后,这个病人代表的疾病你就了然于胸了. 开拓眼界: JAMA 和 BMJ 基本的内容是类似的。 JAMA 里面有一个叫 Perspective 的专栏我非常喜欢,这个专栏每个礼拜会讲一些知识之外的内容,比如病人为什么不喜欢吃药,医院里的清洁工的生活状态,医生变成病人或者家属的体会,安乐死为什么不能通过,各种有意思的话题。 BMJ 很多时候也集中关注一些医院宏观的问题,这些杂志都会扩展你的眼界。 小贴士: 这几本杂志都有 E-mail alert 功能,既注册后即可将每周(月)最新的内容发到你的邮箱,而且可以跟进你的喜好进行专业的选择。 如 NEJM 的 Journal watch,基本会总结一周内研究进展热点;而 Resident E-bulletin 是专为实习生写的,针对实习生临床问题进行解答分析等。 2综合性外科杂志 这个分类主要指综合性的专业杂志,在外科学里,我推荐 Annals of Surgery、BJS、Surgery 这三本。 这三本杂志都是专业性的外科,所有有志于外科领域的年青人,都是应该好好读这几本书的。尤其是 Annals of Surgery,算得上整个外科领域的持牛耳者。 Annals of Surgery 其中对于年轻医生来说,自己专业的研究文章都应该好好看。而其中最有意思的部分,可能是外科手术技巧和方式的创新部分(Commentary on Technique/Case Report)。 这两年肝胆外科火热的 ALLPS 手术(联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术),是 2012 年德国外科医生开创的手术方式,而这一术式使得很多以前不能进行的晚期肝癌手术成为可能。而这一技术,正是一篇外科手术技术创新文章刊出后的结果。 外科的发展生命力在于创新,各种手术方式,各种新器械不断创新才是这个行业相比于其他领域的迷人之处。 二十年前,谁也不能预测到腹腔镜技术对整个外科领域的颠覆性的革命,而今天,手术机器人,器官移植、甚至 Google glass、VR 等新技术领域发展使得整个外科领域面临着和当年腹腔镜一样的情况。 不管是学习,工作、还是写论文基金,关注专业领域里最牛的外科杂志,掌握整体的外科发展大势都是很必要的。 3细分领域的专业期刊 在这个分类里,如果你有志了解更多,那么一定不能错过 Gut、Hepatology、Breast、Throid、Hernia、Transplantation。 Hepatology 除了专业的临床知识,这些杂志上都有着每个领域前沿的科学研究进展,基础热点。 现在的医学研究生不光要学着看病,当医生,同时也要学着做实验,写文章。而自己的文章,能够发布在这样的杂志上面,都是对自己未来的人生发展的重要阶梯。 立志当高远,也许开始,你离这些杂志都很远,然而可能一天天的积累,一天天的沉淀,也许有一天,你就会发现,你离这些杂志并不那么远。也许梦想就在一瞬间实现。 4中文专业期刊 最后回归中文杂志,中国(中华)级的杂志的文章,仍旧是绝大部分中国外科医生的首选。抛开大部分的科研文章。中华中国级的杂志,最有价值的是国内专家主笔的临床经验分享,以及国内每年更新的临床指南。 在外科学里,我推荐中国普通外科杂志、中国消化外科杂志、中国实用外科杂志等。 在无法直接阅读外文文献的时候,这些杂志能给你国内专家的经验,这些经验教训也许更贴地气,更符合中国实际情况。 中国普通外科杂志 5其他平台 作为外科医生,手术视频可能是最直观的学习方式,如果只读书,不开刀;或者只开刀,而开刀前不学习,都不能算一个好的外科医生。 Websurg 很好的为外科医生提供了这样一个平台。 WebSurg 里面包括了各种手术方式的视频,并提供标准化的操作培训。每期还有专门的手术主题及线上培训,提供你能想到的所有外科医生需要的视频要求。 同时其还提供虚拟图书馆服务,你可以像查询文献一样,查询你想知道的手术方式,综述及操作。 Websurg 同时接受全世界的手术视频投稿(六种官方语言,包括繁体中文,并提供翻译服务),并对每期投稿最热的作者(外科医生)进行一定程度的奖励。 谁说中国医生做不好手术?把你的视频 upload 上去,用视频说话,在外科界,手术刀就是最好的语言。 6丁香园专业频道 我们建议外科同行关注丁香园普外时间公众号,普外频道,普外社区以及丁香公开课普外频道。 放在最后,因为我们自信涵盖了上面的内容。我们自信,目前是国内比较好的普外综合频道,我们自豪为中国所有外科医生服务。 也许你所在的医学院并不是什么 985、211 名校,只是从一所大部分人没听说的医学院,然后一步步慢慢考研考博奋斗;也许你的第一专业也不是华丽的八年制本硕博连读,只是本科甚至是专科;也许你现在也不是不是高大上北上广附属教学医院,而可能只是市级医院的一名普通外科值班医生;然而这些都不应阻挡你继续学习,继续给予你的患者最好,最专业的外科服务。 当然,这对于其他专业的同行来说,也是适用的,丁香园有一系列不同专业方向的公众号。 你负责照顾你的病人,我们负责把专业内容传递给你。好吗? 最后的最后,推荐你关注丁香园普外时间公众号,动动手指长按下面的二维码就能关注了哦。 作者注:本文部分内容引用于美国 Turfs 医院王维嘉住院医生的文章《intern 读什么》。 责任编辑:猫羯座 排版设计:刘冬宸 图片来源:123rf.com.cn 正版图片库
身边患甲状腺结节的人越来越多,随着检查器械技术的不断提高,当B超分辨率达到1mm,60-70%中国人都能检查到甲状腺结节。也就是说3个中国人中就有2个有结节。这样显得甲状腺结节都不像是病了。 我们经常听说,谁谁去体检查出甲状腺结节,还是多发的。谁谁平时好好的,单位体检查出甲状腺有结节,还要开刀。是的,甲状腺结节,就是这么不痛不痒,起病隐匿。越来越多的人患有甲状腺结节,到底要不要紧呢? 甲状腺结节中,85-95%是良性结节。在甲状腺恶性结节中,90%以上又都是低度恶性的。 1、查甲状腺,B超好还是CT、磁共振好? 甲状腺的影像学检查中,就是B超最准。CT、磁共振(MRI)都比不上。除非要看周围组织的详细情况,可以再做磁共振。 2、甲状腺B超结果怎么看? B超看3点:按照权重依次为:边界—钙化—血流。 下面来说说报告上常见的几种描述: 1)“边界欠清”: 良性结节一般边界清楚,恶性的因为有对周围组织有侵袭。边界可以不清晰。但是,炎性的病灶,不是恶性的,因为它可以以有渗出,边界也是不清楚的。 2)“点状强回声”: 可见于两种情况:一种是胶质,这是良性的标志。一种是钙化,恶性一般都有钙化,并且多为微小钙化;但,有钙化不一定都是恶性的。 2)“内部血流紊乱”: 血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。 ①边界不清。 ②微小钙化。 ③内部血流紊乱。 以上这3点,如果一点没有,不用当心,良性可能性很大。有1-2点的,不放心就做个穿刺。3点都有,恶性可能性大。 鉴别良恶性结节,除了上面三点之外,还可以看:是否与周围组织有粘连,有无淋巴结转移,短期内是否迅速增大,生长方式(纵向生长的恶性结节可能性偏大),结节大小(结节>50px的也建议手术)等等。 值得注意的是,B超检查医生的经验以及机器的分辨率可能对B超结果的判断产生很大的影响,而B超结果对判断结节性质又是特别重要的参考,所以建议需要明确鉴别结节性质的可以去大型医院找有经验的B超医生做检查。 3、良性结节怎么办? TSH高会使甲状腺结节长大,所以有结节的人要求TSH低,在0.5-1.0之间。 TSH与T3、T4有反馈关系,TSH高,可以促进T3、T4水平升高;而T3、T4的升高,又会反馈使得TSH水平降低。 有结节的人应该适当降低TSH水平。有什么方法呢?首选食疗。 哪些食物缩结节? 海产品。对,没看错,是海产品。甲状腺良性结节的人多吃海产品,而不是如一般人想象长结节了不能吃海货。TSH如果>2.5,则需要吃优甲乐来控制结节。 哪些食物会长结节呢? 十字花科食物:卷心菜、白萝卜等,因为可以使T3、T4合成受阻,从而升高TSH,所以是长结节的,少吃,但也不是禁忌,毕竟一天你也吃不了太多。 另外,值得注意的是,甲状腺结节患者,只要TpoAb、TgAb、TRAb这些抗体是阴性,无需忌碘;若TpoAb、TgAb、TRAb阳性,则要少吃海带、紫菜类高碘食物。 良性结节可以定期复查B超。由于每次B超探头切面的不同,结果报告上描述的结节大小有几毫米的偏差是正常的。尽管良性结节可以通过食疗,但目前还没有可以明显缩小结节的措施。也没必要苛求,良性结节只要不明显增大,不痛不痒,不影响甲状腺功能,根本无需太在意。 4、说说食物中的碘 如果把食盐中的碘算1倍,那么, ①海带、紫菜、海苔这一类的海产品是1000倍; ②贝壳类、蟹类是100倍; ③鱼、虾、鱿鱼、乌贼是10倍; ④鸡精是700倍。 5、甲状腺癌: 甲状腺恶性肿瘤,根据病理类型分为乳头状癌、滤泡性癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤和转移瘤。其中低度恶性的,包括乳头状癌、滤泡性癌,占到92%左右。三年存活率90%以上。这类低度恶性的肿瘤组织可以摄取碘,即使有转移,不管转移到身体哪个部位,都可以用同位素(放射性碘)杀掉。 滤泡状瘤和滤泡状癌用细针穿刺方法是分辨不出来的,只有通过活检才能观察到是否突破包膜从而分辨。而且即使是滤泡状瘤,什么时候会突破包膜也没有办法预测。所以,只要是滤泡性的,不管是瘤还是癌,都建议手术。 对于乳头状癌,需不需要手术,一直存有争议。一方认为知道病理结果为恶性,如果不手术很容易有长期心理负担;并且如果出现转移,需要用同位素治疗,治疗之前还是得先手术。所以他们认为只要确定是恶性的就一定要手术。而另一方认为,发现一个甲状腺癌就手术一个,这是过度医疗。因为根据日本一项研究,甲状腺乳头状癌5年转移率1%,10年转移率5%,并且发现有转移之后再去做手术,也没观察到有术后再次转移发生。所以手术不需要那么积极,造成过度医疗。 而对于手术是全切还是部分切除也是存在争议。 分化型甲状腺癌的标准治疗流程:手术全切或近全切—放射性碘治疗进行残余病灶清除—左旋T4药物进行10年以上的TSH抑制治疗—1年内全身扫描和Tg检查。 术后TSH抑制治疗:有转移的,要求TSH控制在0.1-0.5。没有转移的控制在0.5-1.0。 术后除了查甲功,还要随访CEA等肿瘤标志物,至少要查一次血钙、甲状旁腺激素(PTH)水平,明确手术中很容易受损伤的甲状旁腺有无受到影响,甲状旁腺关系到人体血钙、血磷水平的调节。
纽约纪念斯隆凯特林癌症中心的 Boucai 博士和他的同事们发现,对甲状腺切除术后无肿瘤复发风险的低危患者长期行促甲状腺素(TSH)抑制治疗弊大于利。此结果源于对超过 700 位甲状腺全切除术后低度和中度风险的分化型甲状腺癌患者的图表回顾分析,并发表在 Medscape Medical News 的甲状腺专栏。 对于低至中度风险患者来说,术后没有接受左旋甲状腺素抑制促甲状腺素(TSH)治疗与接受抑制治疗在肿瘤复发或超过 6.5 年的无病生存期上无明显差异。并且,接受促甲状腺素抑制治疗的患者患骨质疏松症的风险超过三倍不接受者,女性会随着年龄增长而进一步增加。 甲状腺癌目前普遍的治疗方法是:对每一位施行甲状腺切除术或放射性碘治疗后的甲状腺癌患者行甲状腺素抑制,这样他们往往终生接受 TSH 抑制治疗,目的是阻止甲状腺癌细胞的生长。 然而,甲状腺癌的复发率极低,医生是否真的需要对低风险患者予药物治疗让 TSH 永远保持在一个低水平,从本文的结果来看,这其实属于过度医疗了。 2009 年美国甲状腺协会(ATA)发布新的指南。Cooper 博士是该小组主席,他建议对肿瘤复发高危患者终身予 TSH 抑制,使之小于 0.1 mIU/ L ,但对低或中度风险的患者仅需要一年的 TSH 低水平抑制以确保没有肿瘤细胞残余。 新的 ATA 指南预计将在 2015 年发布,将不建议甲状腺切除术后的低风险患者予 TSH 抑制。 “低风险病人可能通过手术治愈,所以保持 TSH 低水平并无益处,因为他们没有任何癌症。如果他们年龄较大的话这不是获益,反而有害。如果他们是轻度的甲亢的话,这会让他们的骨头慢慢丢失钙的。”Cooper 博士解释道。 然而,许多一线内分泌学家还未完全了解之前 ATA 基于风险的指导,并对所有甲状腺癌术后患者继续应用相同的治疗。过度治疗和继发的骨质疏松症及其他潜在并发症,鉴于最近微小甲状腺癌识别的爆炸性增长,这些都有可能使医疗成本增加。 研究人员分析了纪念斯隆凯特林癌症中心在 2000 年 -2006 年之间接受甲状腺切除的 771 位分化型甲状腺癌患者, 基于 ATA 的标准,他们的肿瘤复发风险为低或中度 (即他们没有宏观的肿瘤入侵,残留病变,或远处转移),但没有记录他们诊断时的骨质疏松症或房颤的基线情况。 这 771 名患者中,465 位接受了 TSH 抑制 (0.4mIU/ L 或更少),而其他的 306 位没有 (TSH 大于 0.4 mIU/ L)。予抑制的病人通常比较年轻、肿瘤直径可能大于 1 厘米,并施行了放射性碘治疗(P
由于现在生活水平的提高,人们对于身体健康越来越重视了,女性对乳腺的呵护更是特别的用心。 那么,如何进行乳腺自查呢?乳腺自我检查是预防和及早发现乳腺癌的最基本方法之一,深圳五洲医院专家表示,定期进行乳房自我检查是为了更好地熟悉自己乳房的平时状况,只有这样,当发生异常变化时才能够及时引起警惕。那么,如何进行乳腺自查呢? 乳房的自检应该每月一次,一般来说,最佳时间是月经来潮后的9到11天。因为这几天雌激素对乳腺的影响最小,乳腺比较松软,容易发现病变。已停经的妇女可每月固定一天进行自我检查。 如何进行乳腺自查呢?具体方法如下: 乳腺自查方法一、在镜前观察乳房有没有异常变化,比较与上次检查时有无不同之处。 乳腺自查方法二、双手叉腰,令乳腺及胸肌松弛,细心观察。 乳腺自查方法三、双臂高举,再重复观察如上。 乳腺自查方法四、仰卧较硬的床上,在想象中将乳房分为四部分,用手逐一按摩并注意是否有肿块,这条是如何进行乳腺自查方法中特别重要的一点。 乳腺自查方法五、垫一枕头或者浴巾于左肩下,左手置于头下,右手手指靠拢伸平,在左侧乳房四周作平压按摩,并检查乳头周围,应特别注意乳房外上区域以及腋窝。 乳腺自查方法六、将左手垂下,靠拢身旁,用同一方法检查左乳房之外上方,由左乳房外侧向内直至乳头。接着再检查乳房外下方,外至乳头。 乳腺自查方法七、用同一姿势及伸平的手指检查乳房与腋窝之间,最后检查左腋窝。 乳腺自查方法八、如何进行乳腺自查,右乳房的检查方法,可以重复以上动作检查右乳房。